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年　　　式 年
車　　　種
ミッション オートマ　マニュアル
排気量/燃料 ＣＣ
車　検 有り 　無し
年　月
（車検無しの方は車検が切れた切れた年月をご記入でください）
エンジン かかる（始動可能）
エンジンかからない(始動出来ない）　
状　態 自走できる
自走できない
押せば動く
押しても動かない
引き取り.希望日 月　日（未定の方は未記入で結構です）
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